Записаться к Энерготерапевту

Имя*
Фамилия*
Телефон*
E-mail*
Город проживания*
Дата Рождения*
Фото в полный рост**
Опишите суть проблематики*
Выберите день приема*ПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСубботаВоскресенье
Выберите время приема*10:00-13:0014:00-17:0018:00-21:00


* обязательно к заполнению

Нажатием клавиши «отправить», отправитель отсылает настоящую форму и подтверждает предоставление своих действительных данных, в том числе персональных, в целях совершения следующих действий (операций) с предоставленными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача, обработка, которые осуществляются как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.
Отправлением данных Отправитель выражает свое согласие на передачу Институту предоставленных им персональных данных, в том числе, но не ограничиваясь, фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, изображения, данных документа, удостоверяющего личность, адреса проживания и телефона, в том числе третьим лицам (включая Специалистам и АНО УЦДПО ИЧ АЭС), с целью получения мною информационных и иных услуг, проведения научной, информационной, исследовательской и просветительской деятельности, в том числе с моим участием или с анализом предоставленных мною или обо мне данных, доступа к услугам и информационным ресурсам и иных целей. В случае передачи данных или изображений иных лиц, Отправитель подтверждает, что обладает правами владения и пользования ими, а также правом их передачи иным лицам.
Заявляю, что надлежащим образом ознакомлен с размещенными на сайте документами и информирован о деятельности Института, подтверждаю, что я единственный имею доступ к указанным выше мобильному телефону и при получении на него или отправки с него сообщений подтверждаю, что они отправлены и/или получены мною лично